Carência do plano e cirurgia reparadora: o que vale

Carência vale quando o contrato é recente e o procedimento não é urgência. Não vale quando há risco à sua saúde, quando a cirurgia trata consequência de doença (não é estética) ou quando o prazo alegado pelo plano já passou. A negativa por carência precisa ser lida com calma, porque nem toda alegação se sustenta.

O que é carência, na prática

Carência é o tempo que você espera, depois de contratar o plano, para usar certos serviços. Em plano de saúde comum, o prazo mais longo é de 180 dias para a maioria dos procedimentos e pode chegar a 300 dias para parto. Isso está previsto na regulação da ANS (RN 465/2021).

Mas existe uma carência diferente, ligada a doença preexistente. Se você já tinha o problema antes de entrar no plano e declarou isso, o prazo de espera para tratamentos relacionados pode chegar a 24 meses. É aqui que a maioria das negativas de cirurgia reparadora se apoia, e é aqui que mora a maior confusão.

Quando a carência não se aplica

Duas situações tiram a carência comum do caminho.

• Urgência ou emergência médica. Se um médico atesta risco imediato à sua saúde, a carência que vale é de 24 horas, não 180 dias. Dor intensa, hérnia associada à diástase, infecção recorrente em dobra de pele: tudo isso pode configurar urgência, dependendo do laudo.
• A cirurgia não tem relação com doença preexistente. Se o excesso de pele apareceu depois da bariátrica, ou a diástase surgiu na gestação, e você não tinha esse quadro antes de contratar o plano, a carência de 24 meses simplesmente não se encaixa. O plano não pode aplicar um prazo pensado para outra situação.

O erro comum das operadoras é tratar toda cirurgia reparadora como se fosse eletiva e recente, sem olhar a origem do problema. Um laudo bem escrito, como explicamos no checklist de documentos para cirurgia reparadora, já antecipa essa confusão e evita a negativa.

Preexistente x consequência de tratamento

Aqui está a distinção que decide o caso.

Se você entrou no plano depois de já ter feito a bariátrica, e o excesso de pele já existia, o plano pode alegar preexistência e cobrar a carência maior. Mas se você fez a bariátrica dentro do próprio plano, ou entrou antes da cirurgia, o excesso de pele é consequência de um tratamento autorizado, não uma condição prévia escondida. Nesse cenário, a jurisprudência tende a entender que a reparação faz parte do mesmo tratamento, sem carência adicional. É o raciocínio que sustenta o Tema 1.069 do STJ para casos de dermolipectomia e abdominoplastia pós-bariátrica, tratado com mais detalhe no artigo sobre abdominoplastia pós-bariátrica e plano de saúde.

Para mamoplastia depois de perda de peso ou diástase pós-gestação, a lógica é parecida: se a cirurgia corrige uma sequela, não é procedimento estético isolado, e a carência de doença preexistente não deveria travar o caminho.

O que fazer diante da negativa por carência

Primeiro, confira a data. Conte quantos dias se passaram desde que você entrou no plano. Se já passou o prazo de 180 dias, a alegação de carência comum já não se sustenta, e a operadora precisa justificar por outro motivo.

Segundo, peça a negativa por escrito, com o código de protocolo. A norma (RN 395/2016) obriga o plano a responder em até 24 horas e detalhar o motivo. Isso vira prova de que a carência foi o argumento usado.

Terceiro, avalie se cabe reclamação administrativa antes de qualquer ação. Nesse caminho (chamado de NIP), o plano ganha mais um prazo para reanalisar o pedido. Em quadro de dor crônica ou risco de complicação, isso pode custar semanas que fazem diferença. A escolha é sua, mas vale pesar antes de escolher esse caminho.

Quando a carência vira discussão judicial

Quando o laudo mostra urgência ou deixa claro que a cirurgia é consequência de tratamento anterior, e o plano insiste na carência, o passo seguinte costuma ser pedir uma decisão rápida da Justiça, chamada de liminar, para autorizar o procedimento sem esperar o processo inteiro terminar. Levantamento do escritório em bases públicas do Judiciário mostra mais de 22 mil processos sobre cirurgia reparadora, o que dá ideia de como esse tipo de negativa chega até os tribunais com frequência.

Perguntas frequentes

Se meu plano é novo, tenho que esperar os 24 meses de doença preexistente?
Só se a cirurgia estiver ligada a uma doença que você já tinha e declarou na entrada do plano. Se o problema surgiu depois, esse prazo maior não se aplica ao seu caso.

Urgência cancela carência mesmo em plano de poucos meses?
Reduz bastante. Em situação de urgência ou emergência médica comprovada, o prazo máximo de carência que vale é de 24 horas, não os 180 ou 300 dias do contrato comum.

O plano pode alegar carência depois de já ter autorizado exames pré-operatórios?
Isso fragiliza a alegação. Se o plano já custeou exames e consultas para aquela cirurgia, fica difícil sustentar depois que o procedimento está fora de cobertura por carência.

Preciso entrar na Justiça só por causa da carência?
Nem sempre. Às vezes um pedido de reconsideração com o laudo certo já resolve. Mas se a negativa persistir e o quadro for de dor ou risco à saúde, a via judicial costuma ser mais rápida que insistir sozinha.

Samir Barbosa dos Anjos Advogado, OAB/MT 14.757, formado pela UFMT. Cuida de casos de cirurgia reparadora negada pelo plano e escreve estes guias pra você entender o seu direito. Conheça o autor