O Tribunal de Justiça do Pará manteve, em 2026, uma decisão que obrigou uma operadora de plano de saúde a custear integralmente uma cirurgia de mamoplastia redutora. O plano tinha negado o procedimento alegando finalidade estética. O tribunal entendeu que a negativa foi abusiva.
O que tinha acontecido
A paciente tinha uma condição chamada gigantomastia sintomática, identificada pelo código CID N62. Na prática, isso significa mamas de tamanho excessivo que causam sintomas físicos, não apenas uma questão de aparência.
O médico responsável pelo acompanhamento da paciente prescreveu a mamoplastia redutora como tratamento. A operadora, no entanto, recusou a cobertura por dois motivos: primeiro, classificou o procedimento como estético; segundo, alegou que ele não constava no rol de procedimentos da ANS.
A paciente entrou na Justiça pedindo que o plano fosse obrigado a autorizar e pagar a cirurgia, além de indenização por danos morais pela recusa. Conseguiu uma decisão de urgência ainda na primeira instância, que garantiu a realização do procedimento antes mesmo do julgamento final. A operadora recorreu, insistindo na tese de que não tinha obrigação de cobrir.
O que o tribunal disse
O relator do caso separou bem duas coisas que costumam se confundir nesses processos: cirurgia estética e cirurgia reparadora.
A ementa deixa claro que havia prescrição médica e finalidade reparadora demonstrada. Isso significa que o procedimento não foi pedido por questão de estética, mas para tratar uma condição que causava sintomas concretos na paciente. Esse ponto foi central para afastar o argumento da operadora.
Sobre a ausência do procedimento no rol da ANS, o tribunal aplicou o entendimento consolidado pela Lei 14.454/2022: o rol da ANS tem natureza de referência básica, não de lista fechada e exaustiva. Ou seja, o fato de um procedimento não estar expressamente listado não autoriza, por si só, a recusa da cobertura, principalmente quando há indicação médica documentada e finalidade terapêutica ou reparadora.
Com esses dois fundamentos, o tribunal considerou a recusa abusiva. Manteve a obrigação de custeio integral da cirurgia e confirmou a condenação por danos morais, entendendo que a negativa indevida, somada à necessidade de a paciente recorrer ao Judiciário para obter um tratamento prescrito por seu médico, gerou dano que merecia reparação.
O que isso ensina pro seu caso
Alguns pontos dessa decisão valem para qualquer pessoa que esteja passando por situação parecida.
A palavra do médico assistente pesa muito. O tribunal deu valor central ao fato de que havia prescrição médica clara, apontando finalidade reparadora e não estética. Um laudo bem fundamentado, com CID, histórico de sintomas e justificativa técnica, é a base de qualquer discussão sobre cobertura. Vale entender melhor como montar um laudo médico consistente para pedir cirurgia reparadora.
Rol da ANS não é a última palavra. Desde a Lei 14.454/2022, a ausência de um procedimento no rol não encerra a discussão. Se há indicação médica e comprovação de necessidade, esse argumento da operadora perde força.
Nem toda mamoplastia é vista da mesma forma. Existem diferentes contextos que levam a esse tipo de cirurgia, e a documentação muda conforme o caso. Para entender melhor as particularidades da mamoplastia diante de um plano de saúde, este artigo detalha os pontos que costumam ser exigidos.
Reunir documentação antes de entrar com pedido faz diferença. Exames, relatórios de sintomas, histórico de tratamentos anteriores e a prescrição médica formam o conjunto que sustenta o pedido de cobertura, seja administrativamente, seja em juízo.
Vale reforçar: essa foi uma decisão sobre um caso específico, com documentação e circunstâncias próprias. Ela não determina automaticamente o resultado de outro processo, mesmo que pareça semelhante. Cada situação é analisada considerando seus próprios elementos médicos e jurídicos.
Decisão pública do TJPA (2026), comentada em caráter informativo. Cada caso é analisado individualmente.
Se o seu caso é parecido, a leitura do escritório está em mamoplastia negada pelo plano.
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Perguntas frequentes
Plano de saúde pode negar mamoplastia redutora alegando que é cirurgia estética?
Quando há indicação médica de finalidade reparadora, como no tratamento de gigantomastia sintomática, a negativa pode ser considerada abusiva. Cada caso depende da documentação médica apresentada.
O procedimento precisa estar no rol da ANS para ter cobertura?
Não necessariamente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS tem caráter de referência básica, e não taxa exaustiva, o que permite cobertura de procedimentos fora da lista em situações específicas.
Recusa indevida de cirurgia sempre gera indenização por dano moral?
Não é automático. O reconhecimento de dano moral depende das circunstâncias de cada processo e da análise do juiz sobre o impacto da negativa na vida da paciente.
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