O TJBA manteve, em 2026, decisão que obrigou uma operadora de plano de saúde a custear cirurgia de mamoplastia redutora. O tribunal entendeu que o procedimento tinha finalidade reparadora, não estética, e considerou abusiva a negativa de cobertura.
O que tinha acontecido
A paciente foi diagnosticada com gigantomastia bilateral, uma condição em que as mamas atingem tamanho e peso excessivos. O código da doença (CID N62) constava do quadro clínico dela. Diante disso, o médico indicou a cirurgia de redução mamária.
A operadora, no entanto, negou a cobertura. O caso foi parar na Justiça, onde a paciente pediu que o plano fosse obrigado a arcar com o procedimento, além de indenização por danos morais pela negativa.
Na primeira instância, o processo teve um detalhe importante: a operadora não regularizou sua representação processual mesmo depois de ser intimada mais de uma vez. Isso levou o juiz a reconhecer a revelia da empresa, ou seja, ela deixou de se manifestar dentro do prazo e das exigências processuais. Mesmo assim, o mérito da causa (se a cirurgia era mesmo devida) precisou ser analisado pelo tribunal na apelação.
O que o tribunal disse
O ponto central da decisão foi separar duas coisas que às vezes se confundem: cirurgia estética e cirurgia reparadora.
O TJBA entendeu que, havendo diagnóstico de hipertrofia mamária sintomática, com CID específico registrado, o procedimento tem finalidade terapêutica. Ele corrige um problema de saúde, não apenas um aspecto de aparência. Isso muda tudo na análise jurídica, porque planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos puramente estéticos, mas são obrigados a cobrir tratamentos com indicação médica para um problema de saúde diagnosticado.
O tribunal também tratou do argumento de que o procedimento não constava do rol da ANS. Aqui entrou a Lei 14.454/2022, que alterou o entendimento sobre esse rol: ele deixou de ser interpretado como uma lista fechada e definitiva. Havendo indicação médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz dentro do rol, a operadora não pode simplesmente negar cobertura citando a lista da ANS como justificativa automática.
Com base nisso, a negativa foi considerada uma violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato de plano de saúde. A sentença de primeira instância, que já havia determinado a cobertura e fixado indenização por danos morais, foi mantida.
O que isso ensina pro seu caso
Cada processo tem detalhes próprios, e uma decisão sobre outro caso não determina o resultado do seu. Mas alguns pontos dessa decisão valem como referência prática.
O laudo médico é a peça central. A diferença entre "estético" e "reparador" na visão do Judiciário quase sempre nasce no relatório do médico. Diagnóstico claro, CID registrado, descrição dos sintomas (dor, limitação, problema postural) fazem diferença real. Vale entender melhor como estruturar esse documento em /artigos/laudo-medico-cirurgia-reparadora.
Rol da ANS não é resposta definitiva. Se a negativa veio apenas com a justificativa de que o procedimento não está na lista, isso não encerra a discussão. A Lei 14.454/2022 mudou esse cenário, e vale questionar se a operadora avaliou de fato a indicação médica antes de negar.
Reunir documentação desde o início evita retrabalho. Exames de imagem, histórico de consultas, relatos de dor e limitação física ajudam a construir o quadro clínico. Um passo a passo do que costuma ser pedido está em /artigos/checklist-documentos-cirurgia-reparadora.
Mamoplastia redutora tem particularidades próprias. Nem toda negativa envolve o mesmo raciocínio jurídico, e entender como esse tipo específico de cirurgia costuma ser tratado ajuda a saber o que esperar da conversa com o plano.
Se você recebeu uma negativa parecida, o primeiro passo é reunir a documentação médica completa e entender, com calma, os fundamentos usados pela operadora para recusar a cobertura.
Decisão pública do TJBA (2026), comentada em caráter informativo. Cada caso é analisado individualmente.
Se o seu caso é parecido, a leitura do escritório está em mamoplastia negada pelo plano.
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Perguntas frequentes
Plano de saúde pode negar mamoplastia redutora alegando que é cirurgia estética?
Quando há hipertrofia mamária sintomática, com dor, alterações posturais ou outros prejuízos à saúde, o procedimento tem finalidade reparadora e terapêutica. Nesses casos, a negativa baseada em suposta natureza estética pode ser considerada abusiva pelo Judiciário.
O que é gigantomastia e por que isso muda a análise do plano?
Gigantomastia é o crescimento excessivo das mamas, associado a dores, problemas de coluna e limitações no dia a dia. Quando um médico identifica essa condição, a cirurgia deixa de ser vista como estética e passa a ter função corretiva.
O rol da ANS é motivo suficiente para negar a cirurgia?
Não necessariamente. Com a Lei 14.454/2022, a lista da ANS deixou de ser sempre taxativa, e procedimentos com indicação médica podem ser exigidos mesmo fora do rol, especialmente quando não há alternativa terapêutica eficaz.
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