Vale, sim, mas não é a palavra final. O laudo (documento em que o médico descreve seu problema e indica a cirurgia) pode ser feito por um médico particular. O plano recebe, analisa, e pode concordar ou pedir uma segunda opinião.
Isso muda tudo na hora de decidir o que fazer.
Por que o médico credenciado não quis dar o laudo
Você marcou consulta pelo plano. Contou da dor nas costas, do excesso de pele, da dificuldade de fazer exercício.
E ouviu: "isso aqui é estético, não posso indicar pelo convênio".
Frustrante, mas nem sempre é má vontade. Alguns médicos credenciados evitam laudos que sabem que vão gerar auditoria, questionamento, atraso no repasse. Preferem não se meter.
Então você foi a um cirurgião particular. Pagou a consulta do bolso. E ele topou escrever o laudo, com a dor, a limitação, o problema de saúde por trás da cirurgia.
Isso é comum. E tem solução.
Quem pode assinar o laudo que vai para o plano
A regra não fala em "médico do convênio" nem "médico particular". Fala em médico assistente.
Médico assistente é quem está te acompanhando, seja da rede credenciada ou não. Não existe restrição legal dizendo que só vale o laudo de quem está na lista do plano.
O que o plano vai olhar é o conteúdo do laudo: se ele descreve sintoma físico, não só estética, se cita CID, se justifica a indicação com critério médico.
Se você quer entender o que precisa estar escrito para o laudo ter força, o guia completo sobre laudo médico para cirurgia reparadora detalha frase por frase.
O que a operadora pode fazer se discordar do laudo particular
Aqui está o ponto que ninguém te avisa antes.
O plano não é obrigado a aceitar qualquer laudo sem questionar. Ele pode:
- Pedir para você passar por médico da rede própria, para confirmar o diagnóstico
- Formar uma junta médica, reunindo o seu médico e o médico indicado pela operadora, para chegar a um consenso
- Negar o pedido, por escrito, justificando o motivo
Existe regra da ANS para esse caso, a junta médica, quando o médico do plano discorda do seu.
Não é arbitrário. Tem procedimento, tem prazo, e o desempate segue um médico neutro escolhido conforme a norma.
Então o laudo particular não garante a autorização sozinho. Ele é a porta de entrada. A operadora ainda decide, e pode discordar tecnicamente.
O que fazer se a operadora nega mesmo com o laudo
Primeiro passo: pedir a negativa por escrito. A operadora tem 24 horas, a partir do seu pedido, para reduzir a recusa a texto, com o motivo (RN 395/2016).
Sem isso por escrito, você não sabe exatamente o que está sendo contestado: se é a indicação médica, se é questão de cobertura contratual, se é dúvida sobre o diagnóstico.
Segundo passo: reunir os documentos. Laudo, pedido de junta médica se houver, resposta da operadora, seu histórico de consultas. O checklist de documentos para cirurgia reparadora ajuda a organizar isso sem esquecer nada.
Terceiro passo: avaliar se vale entrar com um pedido judicial de decisão rápida, a liminar, para destravar a cirurgia sem esperar meses de processo.
Isso não é o primeiro movimento sempre. Depende de quanto a dor já te atrapalha no dia a dia, e de quanto tempo você já esperou.
Quanto tempo a operadora tem para responder
Depois que o laudo entra e o pedido é formalizado, a operadora tem 10 dias úteis para responder (RN 623/2024). Isso vale para cirurgia de alta complexidade e internação eletiva.
Se autorizar, aí sim entra outro prazo: 21 dias úteis para realizar o procedimento (RN 566/2022). São contagens diferentes, para momentos diferentes.
Muita gente confunde os dois prazos e acha que ainda está dentro do tempo quando já passou. Vale anotar os dois separados.
Um levantamento próprio do escritório sobre decisões públicas do Judiciário mostra mais de 22 mil casos envolvendo cirurgia reparadora nos últimos anos, entre eles diástase, mamoplastia e dermolipectomia. Isso mostra que a discussão sobre quem assina o laudo e como o plano reage é recorrente, não é caso isolado seu.
Se o seu laudo particular já foi entregue e a resposta não veio, ou veio negando sem justificar direito, dá para conversar com um advogado sobre os próximos passos, considerando seu caso específico.
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Perguntas frequentes
O laudo particular já garante a cirurgia no plano?
Não sozinho. Ele abre o pedido, mas a operadora ainda analisa e pode pedir avaliação própria antes de autorizar.
Posso pedir reembolso da consulta particular?
Depende do seu contrato. Alguns planos reembolsam consulta fora da rede dentro de um limite, outros não. Vale ligar e perguntar direto.
E se o médico do plano confirmar o problema mas não quiser operar?
Aí o caminho muda: o pedido de autorização é feito, e se a operadora negar sem justificar direito, dá para questionar essa negativa.
Quanto tempo o plano tem para decidir depois que o laudo entra?
10 dias úteis para responder, segundo a RN 623/2024. Se passar disso sem resposta, você já pode cobrar uma posição por escrito.
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