O plano tem o direito de pedir que um médico da confiança dele avalie você antes de autorizar a cirurgia. Isso se chama junta médica ou perícia médica. Não significa que o pedido foi negado, mas também não é uma formalidade inofensiva: o parecer desse médico pode virar a base para uma negativa. Entender como o processo funciona muda como você se prepara.
O que é essa avaliação e por que ela existe
Você levou o laudo do seu cirurgião, com a indicação e a justificativa clínica. Em vez de autorizar direto, o plano marca uma consulta com um médico próprio dele para reavaliar seu caso. Esse profissional pode confirmar a indicação, sugerir outro procedimento ou divergir completamente do seu médico.
A lógica por trás disso é simples: o plano quer ter um parecer técnico que sustente uma eventual recusa, caso já esteja inclinado a negar. Por isso a consulta não é neutra. O que esse segundo médico escreve no relatório dele pesa tanto quanto o que o seu já escreveu, às vezes mais, porque é o documento que a operadora vai usar para justificar a decisão final.
Isso não invalida o seu laudo. Só significa que agora existem dois documentos técnicos em jogo, e o resultado da negativa (se vier) vai depender de como esses dois se comparam.
Como se preparar antes de ir
Chegar na avaliação sem organização é o erro mais comum. Leve cópia completa do que seu médico já entregou: relatório com CID, histórico do quadro, fotos se for o caso, exames de imagem, e qualquer documento que mostre a dor ou limitação funcional que você sente no dia a dia, não só a questão estética.
Se o seu caso envolve dor nas costas por causa do peso do excesso de pele, ou sulco no ombro causado pelo sutiã, ou dor lombar ligada à diástase, é isso que precisa aparecer com clareza no relato que você faz durante a consulta, não em termos vagos. Quanto mais objetivo o relato, menos espaço sobra para o médico da junta escrever que o quadro é "queixa estética".
Vale reler antes o que o laudo do seu médico precisa conter para sustentar a indicação, porque é esse documento que serve de contraponto ao parecer que vai ser produzido na avaliação do plano.
O que pode acontecer depois da junta médica
Três caminhos são possíveis. O médico da operadora pode confirmar a indicação, e aí o plano autoriza. Pode divergir parcialmente, sugerindo um procedimento diferente do que foi pedido. Ou pode negar por completo, alegando que não há indicação funcional, apenas estética.
Se vier negativa, o plano é obrigado a reduzir isso a um documento escrito em até 24 horas a partir do momento em que você solicitar essa formalização. Não deixe de pedir essa negativa por escrito, com o motivo detalhado. É esse papel que abre a porta para você contestar, seja administrativamente, seja na Justiça.
Repare se a negativa citou apenas ausência do procedimento no rol da ANS. Desde 2022, uma lei mudou esse ponto: o rol é uma lista exemplificativa, não um limite fechado. Negar só por isso, sem outro fundamento técnico, não se sustenta sozinho.
O prazo que o plano tem para responder
Depois da avaliação, a operadora tem até 10 dias úteis para dar a resposta final ao seu pedido, conforme a RN 623/2024. Esse prazo vale para casos de alta complexidade e internação eletiva, que é a situação da maioria das cirurgias reparadoras. Se passarem os 10 dias úteis sem retorno formal, isso já é uma falha da operadora, independente do resultado da junta médica.
Não confunda esse prazo com o de 21 dias úteis, que é o tempo máximo que o plano tem para realizar o procedimento depois que ele já foi autorizado. São etapas diferentes: primeiro a resposta, depois a execução.
Se a junta médica resultar em negativa
Uma negativa depois de perícia própria do plano não encerra o assunto. Você pode reunir o laudo do seu médico, o parecer da junta (peça cópia dele também) e a negativa por escrito, e levar tudo para avaliação jurídica. Em muitos casos, o parecer contrário da operadora tem fundamentação frágil, o que fortalece o pedido de revisão.
Vale reunir com calma os documentos antes desse próximo passo, conferindo o checklist do que costuma faltar nesses processos, porque negativas depois de junta médica costumam ser derrubadas quando o conjunto de provas do seu lado está completo e organizado.
Levantamento próprio do escritório sobre bases públicas do Judiciário mostra mais de 22 mil decisões envolvendo cirurgia reparadora contra planos de saúde, o que indica que a divergência entre laudo do paciente e parecer da operadora é situação recorrente e discutida nos tribunais.
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Perguntas frequentes
Eu sou obrigada a ir na perícia marcada pelo plano?
Na prática, sim, recusar a avaliação costuma virar justificativa para a operadora manter a negativa. O caminho mais seguro é comparecer levando cópia de todo o laudo do seu médico e, se possível, alguém de confiança junto.
Posso levar meu médico ou um acompanhante na junta médica?
Você pode pedir para levar um acompanhante, mas o médico que examina é sempre o indicado pelo plano. Não existe obrigação legal de aceitar a presença do seu médico assistente durante o exame físico.
O médico da junta pode simplesmente discordar do meu médico sem examinar direito?
Pode divergir, mas a divergência precisa vir com fundamentação técnica, não com uma frase genérica de que o caso é estético. Se o parecer for raso, isso é usado a favor do seu processo depois.
Quanto tempo o plano tem para dar a resposta depois da junta médica?
O prazo de resposta ao pedido, incluindo depois da avaliação própria, é de até 10 dias úteis conforme a RN 623/2024. Se passar disso sem retorno por escrito, você já tem motivo para questionar.
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