O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve, em 2026, decisão que obrigou uma operadora de plano de saúde a custear integralmente uma cirurgia de mamoplastia reparadora com prótese. A paciente tinha passado por cirurgia bariátrica e apresentava sequelas. O tribunal também manteve a condenação por danos morais.
O que tinha acontecido
A paciente havia emagrecido bastante após cirurgia bariátrica. Como consequência, desenvolveu sequelas que motivaram a indicação médica de uma mamoplastia reparadora com prótese. O plano de saúde negou a cobertura.
A paciente entrou na Justiça pedindo que o plano fosse obrigado a autorizar e custear o procedimento, além de indenização pelos transtornos causados pela negativa.
Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente. A operadora recorreu. Alegou, entre outros pontos, que não teve oportunidade de produzir provas, já que o juiz julgou o caso sem abrir fase de instrução (o chamado julgamento antecipado da lide).
O que o tribunal disse
O TJRJ rejeitou o argumento processual da operadora. Entendeu que o conjunto de documentos já apresentado no processo era suficiente para o juiz decidir, sem necessidade de mais provas ou perícia.
No mérito, o tribunal aplicou o entendimento do Tema 1.069 do STJ, que trata da distinção entre procedimentos estéticos e procedimentos com caráter reparador ou funcional. Quando a cirurgia corrige sequela ou restaura função, e não é puramente estética, a cobertura é obrigatória.
Um ponto central da decisão foi a ausência de junta médica. Quando a operadora discorda da indicação do médico assistente, existe um procedimento próprio para isso: a formação de uma junta médica, com participação de um profissional escolhido pelo médico da paciente. A operadora não seguiu esse caminho. Simplesmente negou.
Para o tribunal, isso tornou a negativa abusiva. E essa abusividade, associada ao contexto de uma paciente que já havia passado por um processo cirúrgico significativo (a bariátrica), justificou a manutenção da indenização por danos morais.
O que isso ensina pro seu caso
Alguns pontos dessa decisão valem ser observados por quem está passando por situação parecida.
O laudo médico faz toda a diferença. A decisão só foi possível porque havia documentação médica clara sobre o caráter reparador do procedimento, não estético. Vale entender o que precisa constar em um laudo médico para cirurgia reparadora antes de protocolar qualquer pedido junto ao plano.
Negativa sem junta médica pode ser questionada. Se o plano nega o procedimento sem instaurar o processo de junta médica previsto nas normas da ANS, esse é um ponto que pode ser levantado. Guarde a resposta escrita da negativa, se possível com a justificativa apresentada.
Sequela pós-bariátrica tem tratamento distinto de estética pura. Casos de mamoplastia após grande emagrecimento costumam ser analisados sob essa ótica de reparação funcional. Se o seu caso for parecido, entender como funciona a cobertura de mamoplastia pelo plano de saúde ajuda a organizar o pedido desde o início.
Documentação suficiente pode evitar demora processual. Neste caso, o juiz considerou que não era necessário abrir fase de provas porque os documentos já eram robustos. Isso reforça a importância de reunir relatórios, fotos, exames e histórico clínico completo antes de judicializar.
Vale reforçar: essa é uma decisão pública, de um caso específico, com um conjunto próprio de provas e circunstâncias. Cada processo é analisado de forma individual, e o resultado de um caso não determina o resultado de outro. Ainda assim, decisões como essa ajudam a entender como os tribunais têm interpretado a diferença entre estética e reparação, e o peso que dão à ausência de junta médica nas negativas de operadoras.
Decisão pública do TJRJ (2026), comentada em caráter informativo. Cada caso é analisado individualmente.
Se o seu caso é parecido, a leitura do escritório está em mamoplastia negada pelo plano.
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Perguntas frequentes
Plano de saúde é obrigado a cobrir mamoplastia reparadora após bariátrica?
Quando o procedimento tem caráter reparador ou funcional, e não meramente estético, a cobertura costuma ser considerada obrigatória pela Justiça, especialmente à luz do Tema 1.069 do STJ.
O que é a junta médica que a operadora deveria ter instaurado?
É o procedimento pelo qual a operadora, discordando do médico assistente, deveria formar uma junta médica para avaliar o caso antes de simplesmente negar a cirurgia.
Negativa de cirurgia reparadora sempre gera indenização por dano moral?
Não necessariamente. Cada caso é analisado de forma individual, considerando as circunstâncias concretas, e a decisão de um processo não determina o resultado de outro.
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