O Tribunal de Justiça da Bahia manteve, em 2026, a obrigação de um plano de saúde cobrir cirurgia bucomaxilofacial com reconstrução de mandíbula e fornecer os materiais especiais (OPME) necessários ao procedimento. A operadora havia negado o fornecimento desses materiais, mesmo com a cirurgia já autorizada.
O que tinha acontecido
A paciente precisava de uma cirurgia bucomaxilofacial complexa: reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e palatoplastia. Ela tinha uma condição neurológica grave, narcolepsia tipo 1 com cataplexia, o que tornava necessária a internação hospitalar sob anestesia geral.
O plano de saúde autorizou parte do procedimento, mas recusou o fornecimento dos materiais especiais (as chamadas OPME, órteses, próteses e materiais especiais) que seriam usados durante a cirurgia. A operadora se baseou em avaliação de uma junta médica própria, contratada por ela mesma, que divergia da indicação do médico que acompanhava a paciente.
Diante da recusa, a paciente entrou na Justiça. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente, com condenação da operadora a custear o procedimento completo e pagar indenização por danos morais. O plano recorreu, pedindo a reforma da sentença e a redução do valor da indenização.
O que o tribunal disse
A Quinta Câmara Cível do TJBA confirmou que a negativa foi abusiva. O raciocínio seguiu alguns pontos centrais.
Primeiro, quando a cirurgia está coberta pelo plano, os materiais necessários para realizá-la também devem estar, especialmente quando são parte indissociável do procedimento. O tribunal aplicou a Súmula Normativa nº 11 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que tratam justamente dessa obrigatoriedade.
Segundo, o tribunal reafirmou que cabe ao médico assistente, não à operadora, definir a técnica cirúrgica e os materiais indicados. Uma junta médica formada unilateralmente pelo plano, sem acompanhar o caso concreto da paciente, não pode se sobrepor à prescrição médica.
Terceiro, o quadro clínico da paciente pesou na decisão. A condição neurológica grave reforçava a necessidade de internação hospitalar e anestesia geral, afastando qualquer alegação de que o procedimento poderia ser feito de forma mais simples ou ambulatorial.
Quanto aos danos morais, o tribunal manteve o reconhecimento de que a recusa causou abalo que vai além de um mero aborrecimento, mas reduziu o valor fixado em primeira instância, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O recurso da operadora foi parcialmente provido só nesse ponto. No restante, a cobertura integral do procedimento foi mantida.
O que isso ensina pro seu caso
Esse julgamento traz pontos que valem para quem enfrenta negativa de plano de saúde em cirurgia reparadora ou funcional.
O laudo do médico assistente é a peça central da discussão. Quanto mais detalhado, explicando a técnica, os materiais necessários e por que aquela indicação é a adequada para o seu quadro, mais força ele tem diante de uma eventual negativa. Vale entender como estruturar esse documento no texto sobre laudo médico para cirurgia reparadora.
Guarde por escrito toda negativa da operadora, inclusive quando ela vem por meio de parecer de junta médica própria. Esse registro mostra que a recusa partiu de uma avaliação que não acompanhou o caso de perto.
Reúna também os documentos que comprovam a necessidade clínica, como exames, histórico de internações e relatórios de especialistas que acompanham comorbidades. Um checklist do que costuma ser pedido nesse tipo de processo está disponível em checklist de documentos para cirurgia reparadora.
Por fim, vale lembrar que decisão de um caso não determina o resultado de outro. Cada processo é analisado de acordo com as provas e o quadro clínico apresentados. O que esse julgamento mostra é um caminho possível quando a negativa do plano não tem respaldo em critério técnico que considere a situação real da paciente.
Decisão pública do TJBA (2026), comentada em caráter informativo. Cada caso é analisado individualmente.
Se o seu caso é parecido, a leitura do escritório está em plano de saúde negou cirurgia reparadora.
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Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar materiais usados em cirurgia coberta?
Em regra não, quando o material é parte indissociável do procedimento autorizado e foi indicado pelo médico assistente. A negativa de OPME ligada a cirurgia coberta costuma ser considerada abusiva pelos tribunais.
Junta médica da operadora pode substituir a indicação do médico que acompanha a paciente?
Não. A decisão sobre a técnica e os materiais necessários cabe ao médico assistente, que conhece o histórico clínico da paciente. A operadora pode fazer auditoria, mas não pode limitar a terapêutica prescrita.
Negativa indevida de plano de saúde sempre gera indenização por dano moral?
Não automaticamente. Depende das circunstâncias do caso, como o tempo de espera, o estado de saúde da paciente e o impacto da recusa. Cada situação é avaliada individualmente pelo juiz.
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