O laudo precisa provar dois números e uma consequência: o IMC exato, a comorbidade com exame que confirma, e o risco que isso traz para sua saúde se a cirurgia não acontecer. Sem essa combinação, o plano tem argumento fácil para negar. Com ela, a recusa fica sem chão.
Vamos destrinchar o que falta no laudo que você tem em mãos agora.
O que conta como IMC "suficiente" para a bariátrica
Existem duas portas de entrada. A primeira é IMC acima de 40, isolado, sem precisar de mais nada. A segunda é IMC entre 35 e 40 acompanhado de uma comorbidade, ou seja, uma doença que o excesso de peso agrava ou causa.
Se você está na segunda porta, o número do IMC sozinho não sustenta o pedido. O laudo precisa amarrar peso e doença numa frase clara: "paciente com IMC 36,4, portadora de diabetes tipo 2 descompensada, com indicação de cirurgia bariátrica pelo risco de agravamento do quadro metabólico". Vago assim: "paciente obesa com comorbidades" não convence ninguém, muito menos o setor que analisa seu pedido no plano.
Quais comorbidades entram na conta
As mais aceitas nesse tipo de indicação são diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, problemas articulares graves nos joelhos e quadris, e alterações no colesterol que já geram risco cardiovascular. Cada uma dessas precisa vir com exame que prove que ela existe e está ativa, não só citada de passagem.
Diabetes exige exame de glicemia e hemoglobina glicada recentes. Apneia do sono exige polissonografia. Hipertensão exige registro de pressão em consultas ao longo do tempo, não uma medição isolada. O médico que assina o laudo sabe pedir esses exames, mas cabe a você perguntar se cada comorbidade citada tem o exame correspondente anexado.
O que o laudo precisa dizer, frase por frase
Um laudo forte tem três blocos. Primeiro, o diagnóstico com IMC atual e histórico de peso, mostrando que não é oscilação passageira. Segundo, a comorbidade nomeada com CID e exame que a confirma. Terceiro, a conclusão médica dizendo que o tratamento clínico já foi tentado e não resolveu, e que a cirurgia é a indicação seguinte.
Esse terceiro bloco é o que mais falta nos laudos que chegam incompletos. Médicos ocupados às vezes escrevem "indica-se cirurgia bariátrica" sem explicar por que o caminho clínico se esgotou. Essa frase faltando é a brecha que o plano usa para dizer que "não há comprovação de tratamento prévio".
Se você quer entender ponto a ponto o que falta num laudo antes de protocolar, vale a leitura de o que precisa constar no laudo médico para cirurgia reparadora, que detalha essa estrutura com mais exemplos.
Quando a negativa não tem fundamento médico
Depois que o laudo está completo, com IMC, comorbidade e exame, a negativa que ainda assim aparece geralmente usa um destes argumentos: "procedimento não urgente", "falta de tempo mínimo de tratamento clínico" ou "ausência de relatório psicológico". Esses três pontos têm resposta.
Se o plano nega alegando falta de urgência, o laudo já deveria ter descrito o risco de agravamento, que é justamente o que tira o caráter eletivo do pedido. Se nega por tempo de tratamento clínico insuficiente, é preciso checar se a diretriz médica que rege esse procedimento realmente exige esse prazo, porque às vezes o plano inventa exigência maior do que a prevista. Se nega por documento psicológico, é questão de anexar o relatório que provavelmente já foi pedido pelo próprio cirurgião como parte do protocolo pré-operatório.
Em qualquer um desses casos, o plano é obrigado a te entregar a negativa por escrito, com justificativa, em até 24 horas. Anote: RN 395/2016. Esse documento é a peça que mostra exatamente onde está o erro da recusa, e é com ele que se constrói o próximo passo.
O que fazer com a negativa em mãos
Com o laudo completo e a negativa por escrito, você tem duas frentes possíveis. Uma é reclamar direto ao plano pelo canal de atendimento, dando a ele mais um prazo para reanalisar. Isso costuma resolver casos de erro simples de análise, mas em quadros de comorbidade que já estão se agravando, cada semana de espera pesa contra você.
A outra frente é levar o caso para análise jurídica e pedir uma decisão rápida da Justiça, a liminar, que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento em dias, sem esperar todo o trâmite de um processo comum. Levantamento do escritório sobre bases públicas do Judiciário mostra 16.815 decisões envolvendo bariátrica registradas nos tribunais do país, o que dá uma ideia de como esse tipo de negativa é discutido com frequência na Justiça.
Se você ainda está organizando os documentos antes de decidir qual caminho seguir, o checklist de documentos para cirurgia reparadora ajuda a conferir se falta algo antes mesmo de protocolar o pedido de novo.
Leia também
Perguntas frequentes
Meu IMC é 33, mas tenho diabetes grave. Ainda tenho direito?
Sim. A partir de IMC 35 com comorbidade documentada a cirurgia já é indicação aceita pelas diretrizes médicas. O laudo precisa mostrar a comorbidade com exames, não só citar o nome dela.
O plano pode exigir mais tempo de tratamento clínico antes de aprovar?
Pode pedir comprovação de tentativa de tratamento anterior, mas não pode inventar prazo maior do que o que a diretriz médica prevê. Se a exigência não tem base em nenhuma diretriz, é possível questionar.
Preciso ter feito dieta por anos para o laudo valer?
O laudo precisa mostrar que houve tentativa de tratamento clínico sem sucesso, mas o tempo mínimo exigido varia. O médico que assina o laudo é quem define isso, com base no histórico do paciente.
E se o plano negar mesmo com o laudo completo?
A negativa por escrito com o motivo detalhado é obrigatória em até 24 horas (RN 395/2016). Com esse documento em mãos, dá para levar o caso para análise jurídica e pedir uma decisão rápida da Justiça.
Entenda o seu direito antes do plano dizer não
Toda semana, 1 e-mail do Samir explicando em linguagem simples o caminho da cirurgia bariátrica pelo plano. De presente na inscrição: o checklist de documentos em PDF.
Pronto! Você está na lista. 🎉 Baixe aqui o seu checklist em PDF.
Você receberá apenas a newsletter do escritório e pode sair quando quiser, em 1 clique. Política de Privacidade.
Já recebeu a negativa? Ainda está esperando a resposta do plano? Ou só quer saber se o seu caso tem cobertura antes de pedir? Os três momentos têm caminho. Conta a sua situação e receba uma resposta clara.
Quero saber se tenho direito