O plano cobre a mamoplastia pós-bariátrica, isso a lei já resolveu. A prótese de silicone dentro dela não é automática: depende do que o laudo do seu médico disser sobre a necessidade dela.
Vou te explicar como isso funciona na prática.
Por que existe essa dúvida sobre a prótese
Você emagreceu muito depois da bariátrica. O peito murchou, ficou caído, com pele sobrando.
Na consulta, o cirurgião plástico falou em prótese para dar volume e sustentação. Você ficou com medo de o plano negar, achando que é implante estético.
Faz sentido a dúvida. Prótese de silicone também é usada em cirurgia puramente estética, sem relação nenhuma com emagrecimento.
O que separa uma coisa da outra não é o material implantado. É o motivo clínico por trás dele.
O que a tabela oficial já reconhece
Existe um código usado por planos e hospitais para identificar procedimentos, chamado TUSS. Funciona como um CID de cirurgia.
Na tabela oficial da ANS, o código 30602360 já descreve exatamente isso: mamoplastia feminina, com ou sem uso de implantes mamários, pós-bariátrica.
Ou seja, o próprio sistema que os planos usam para faturar prevê a possibilidade do implante dentro desse procedimento. Isso não significa que toda mamoplastia pós-bariátrica leva prótese.
Significa que quando o caso pede, a ferramenta para cobrar isso do plano já existe pronta.
O que faz o implante entrar ou não
Aqui é onde a maioria das negativas mal resolvidas trava. O plano não nega a prótese por capricho, ele nega quando o laudo não deixou claro o motivo médico.
- O que costuma justificar o implante:
- perda de volume mamário acentuada após o emagrecimento
- assimetria importante entre as mamas
- necessidade de reconstrução do contorno, não só remoção de pele
- ausência de tecido próprio suficiente para dar forma ao peito
- O que não sustenta pedido de prótese:
- preferência por peito maior do que o resultado natural da cirurgia
- comparação com foto de resultado de outra paciente
- pedido feito sem detalhamento no laudo, só citando o desejo da paciente
Repare que a diferença inteira está na palavra escrita pelo médico, não na sua vontade sozinha. Isso vale também para quem discute o corpo como um todo, não só o peito: se você quer entender a cirurgia reparadora depois da bariátrica de forma mais ampla, tem um panorama completo em mamoplastia e plano de saúde.
Como o laudo precisa descrever isso
O laudo é o documento que sustenta seu pedido inteiro. Se ele for genérico, o plano tem motivo técnico para questionar.
- Um laudo bem feito, para esse caso, costuma trazer:
- o quanto você emagreceu e em quanto tempo
- o grau de flacidez e perda de volume mamário, com medidas
- a justificativa clínica para o implante, não estética
- o código do procedimento, incluindo o TUSS que mencionei acima
Vale a pena pedir ao seu cirurgião que detalhe isso por escrito, com essas informações, antes de dar entrada no plano. Tem um passo a passo de como montar esse documento em laudo médico para cirurgia reparadora.
Se o plano negar mesmo com laudo detalhado
Primeiro, exija a negativa por escrito. O plano tem até 24 horas depois do seu pedido para te dar essa resposta formal, conforme a RN 395/2016.
Guarde esse documento. Ele mostra o motivo alegado e é a base para qualquer questionamento depois.
Se a negativa disser só que "prótese não está no rol da ANS", isso sozinho não segura mais. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é uma lista mínima, não uma lista fechada.
Se a negativa disser "isso é procedimento estético", vale perguntar de volta: estético para quem, se o laudo já descreveu perda de volume por emagrecimento? Esse ponto específico, a diferença entre estética e reparadora, tem mais detalhe em código TUSS e cirurgia reparadora.
Prazos que você precisa saber de cor
O plano tem 10 dias úteis para responder ao seu pedido, autorizando ou negando. Essa é a regra da RN 623/2024.
Se autorizar, ele tem até 21 dias úteis para realizar o procedimento, contando desde a autorização. Isso é da RN 566/2022, e vale para procedimentos de alta complexidade, categoria em que a mamoplastia costuma entrar.
Não confunda os dois prazos. Dez dias é para o plano decidir. Vinte e um dias é para ele agendar e fazer.
Se o prazo de resposta estourar, ou a negativa vier baseada só em "isso é estético" sem considerar o laudo, aí muitas famílias buscam uma decisão rápida da Justiça, chamada liminar, para destravar o caso sem esperar meses.
O que fazer enquanto isso se resolve
Enquanto você organiza o laudo e os documentos, vale já separar tudo que costuma ser pedido. Fotos, relatório de emagrecimento, exames, histórico da bariátrica.
Ter isso pronto acelera qualquer pedido novo ou qualquer questionamento sobre negativa. Tem uma lista prática nesse sentido em checklist de documentos para cirurgia reparadora.
Levantamento próprio feito em bases públicas do Judiciário mostra mais de 27,7 mil decisões sobre cirurgia reparadora relacionada a plano de saúde nos últimos anos, incluindo quase 20 mil ligadas especificamente à bariátrica. Isso não é promessa de resultado, é sinal de que esse tipo de discussão chega à Justiça com frequência, e que existe caminho técnico para discutir negativa mal fundamentada.
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Perguntas frequentes
O plano é obrigado a colocar prótese de silicone?
Não existe essa obrigação automática. O implante entra quando o médico registra no laudo que ele é necessário para reconstruir o volume perdido, não por escolha estética da paciente.
E se o cirurgião achar melhor sem prótese?
Aí o plano cobre a mamoplastia sem o implante, e essa decisão é técnica, do médico que está te operando. O plano segue o que está escrito no laudo.
Posso pedir prótese maior do que a indicada no laudo?
Isso é uma conversa a ter com seu cirurgião antes da cirurgia, porque o plano autoriza conforme a indicação médica registrada, não conforme preferência estética.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido?
Dez dias úteis para dizer sim ou não, conforme a RN 623/2024. Se autorizar, tem até 21 dias úteis para realizar o procedimento, pela RN 566/2022.
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