Cobre quando o laudo descreve a diástase como falha da parede abdominal e indica a abdominoplastia com plicatura para corrigir isso. O plano lê a palavra abdominoplastia no pedido e responde estética. A briga começa nesse nome.
Quem pesquisa "o plano cobre abdominoplastia por diástase" já viu os dois termos no mesmo papel: o diagnóstico (diástase) e o procedimento (abdominoplastia). Este texto trata dessa junção. O quadro clínico da diástase, a medida do afastamento e a fisioterapia estão no guia da cirurgia de diástase pelo plano. A abdominoplastia por excesso de pele, sem diástase no centro do pedido, está em o plano cobre abdominoplastia?.
Quem tem diástase, o plano cobre a abdominoplastia?
Cobre quando a abdominoplastia é o meio de corrigir a diástase: o laudo descreve o afastamento dos músculos, medido em exame de imagem, e indica a plicatura como tratamento da parede abdominal. Nesse caso a cirurgia tem finalidade reparadora e sai da exclusão de procedimento estético. O que o plano pode discutir é o laudo, não o nome do procedimento.
Por que o pedido diz abdominoplastia e o plano ouve estética
Abdominoplastia é o nome de catálogo. Aparece na tabela do plano, no orçamento do hospital e na recusa. Para a auditoria, esse rótulo puxa a exclusão do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998: procedimento exclusivamente estético.
A palavra que interessa na lei é exclusivamente. Se o médico indicou a cirurgia para reunir os retos, fechar uma hérnia no mesmo ato ou devolver função à parede, o pedido sai dessa exclusão. O plano continua podendo recusar. O argumento fica mais fraco quando o papel descreve função, não contorno.
O que você leva ao plano é o laudo dizendo qual falha da parede a plicatura trata.
O que a cirurgia faz na diástase
Diástase é o afastamento dos músculos retos. A correção disso é a plicatura: o cirurgião aproxima essa musculatura. Na sala, esse tempo costuma entrar na abdominoplastia. Por isso o pedido sai com um nome e a recusa ataca o outro.
Se existe hérnia da parede no mesmo abdômen, a correção das duas entra no mesmo ato. A herniorrafia a ANS já conhece. A auditoria autoriza a hérnia e corta a plicatura, como se fossem duas cirurgias. O médico indicou uma.
Peça no laudo:
- a medida do afastamento, tirada de ultrassom ou tomografia, com o laudo escrito do exame;
- a hérnia, se houver, no mesmo documento, com o sítio;
- a frase de que a plicatura e a herniorrafia (quando couber) são um tratamento só;
- o nome técnico de cada tempo. O que não estiver escrito some da autorização no dia da internação.
A medida, o par diástase + hérnia e o papel da fisioterapia estão detalhados no artigo da diástase. Aqui o que muda o pedido é o nome da cirurgia no formulário do plano.
O que o laudo precisa nomear
Antes de protocolar, leia o pedido como a auditoria lê: procura a palavra abdominoplastia e para. Se o restante do texto fala só em flacidez ou contorno, a negativa de estética se encaixa. Se fala em instabilidade de tronco, dor lombar, hérnia e plicatura, o mesmo nome carrega outro fato.
Conversa com o médico para constar:
- o diagnóstico (diástase dos retos) e o procedimento (abdominoplastia com plicatura), lado a lado;
- a repercussão no dia a dia, em frase clínica, não em impressão de espelho;
- o que já foi tentado, se foi, e o que não resolveu.
Um laudo de cirurgia reparadora que não nomeia a plicatura deixa a auditoria livre para tratar o pedido como estética de abdômen. O checklist de documentos evita protocolar sem o exame de imagem.
Depois da gravidez e depois da bariátrica
Os dois caminhos pedem laudo funcional. A tese muda.
Depois da gestação, sem bariátrica, não há Tema 1.069. O que segura o pedido é a diástase documentada e a lei dos planos: a exclusão vale para o exclusivamente estético. Hérnia no mesmo ato desloca parte da autorização para um procedimento que o plano já cobre.
Depois da gastroplastia, com grande perda de peso, soma-se a tese do STJ no Tema 1.069: cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico que acompanha você integra o tratamento da obesidade. A plicatura nessa hipótese entra no conjunto pós-bariátrico. O detalhe dessa tese está em abdominoplastia pós-bariátrica pelo plano.
Não misture as duas histórias no mesmo parágrafo do laudo. Quem operou obesidade cita a perda de peso e o tema. Quem veio da gestação cita o parto, a medida e a função da parede.
Se a negativa citou abdominoplastia
A RN 395/2016 dá 24 horas para a operadora entregar a recusa por escrito, com o motivo. Sem esse papel você discute frase de telefone. Com ele, aparece se o plano recusou a plicatura, a hérnia, os dois, ou só repetiu "estética".
Se a recusa veio só na ligação, o passo está em o plano negou por telefone.
Você pode abrir a NIP na ANS. Não tem custo e devolve ao plano um prazo novo. Em dor diária ou hérnia já diagnosticada, esse ciclo custa semanas. A outra via é a análise jurídica do dossiê e, se couber, o pedido de decisão rápida da Justiça, a liminar. Nenhum dos dois marca data de cirurgia.
A leitura do caso de diástase pelo escritório está em advogado para cirurgia de diástase negada pelo plano.
O nome que o hospital usa no mesmo ato, em parte dos pedidos, é dermolipectomia. Se o seu papel trouxe essa palavra, leia o plano cobre dermolipectomia?.
Leia também
Perguntas frequentes
O plano cobre abdominoplastia por diástase?
Cobre quando o laudo descreve a diástase como problema da parede abdominal e indica a abdominoplastia com plicatura para corrigir isso. A Lei 9.656/1998 só exclui o que é exclusivamente estético. Cada caso depende do que está escrito no pedido e no exame.
Abdominoplastia e correção de diástase são a mesma cirurgia?
Na prática do consultório, sim: a correção da diástase é a plicatura dos retos, feita no mesmo tempo da abdominoplastia. O plano costuma ler só o nome abdominoplastia e tratar o pedido como estética. Peça ao médico para nomear a plicatura e, se houver, a hérnia no mesmo documento.
O plano pode autorizar só a hérnia e recusar a plicatura?
Pode tentar. A herniorrafia já tem previsão na regulamentação da ANS; a plicatura é o trecho que a auditoria chama de estética. Se o médico indicou um ato só, a autorização parcial deixa no papel a recusa da metade do tratamento. Guarde esse documento.
Diástase depois da gravidez usa a mesma regra da pós-bariátrica?
O critério comum é o laudo funcional. A tese do STJ no Tema 1.069 vale para quem operou obesidade e ficou com sequela da perda de peso. Depois da gestação, sem bariátrica, o caminho é a diástase documentada (medida, dor, hérnia) e a exclusão de procedimento exclusivamente estético.
A negativa diz que abdominoplastia é estética. O que fazer?
Peça a negativa por escrito em 24 horas (RN 395/2016), com o nome da cláusula. Junte laudo, exame com a medida do afastamento e o pedido que nomeia a plicatura. A leitura do caso pelo escritório está na página de diástase negada pelo plano.
Entenda o seu direito antes do plano dizer não
Toda semana, 1 e-mail do Samir explicando em linguagem simples o caminho da cirurgia reparadora pelo plano. De presente na inscrição: o checklist de documentos em PDF.
Pronto! Você está na lista. 🎉 Baixe aqui o seu checklist em PDF.
Você receberá apenas a newsletter do escritório e pode sair quando quiser, em 1 clique. Política de Privacidade.
Já recebeu a negativa? Ainda está esperando a resposta do plano? Ou só quer saber se o seu caso tem cobertura antes de pedir? Os três momentos têm caminho. Conta a sua situação e receba uma resposta clara.
Agendar uma conversa com a equipePrefere escrever? Falar pelo WhatsApp