Sim. O plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica quando você preenche os critérios clínicos da ANS. E essa regra vale para Unimed, Hapvida, Bradesco, Amil, SulAmérica, NotreDame ou qualquer outra operadora regulada. Nenhum plano tem "regra própria" para negar.
Por que a operadora não pode inventar regra diferente
Todo plano de saúde no Brasil segue a lei dos planos de saúde e as normas da ANS. A bariátrica está na lista de cobertura obrigatória da agência, a RN 465/2021, e os critérios dessa lista valem para o setor inteiro.
Na prática, isso significa o seguinte: se uma operadora cobre a cirurgia para quem tem IMC 38 com diabetes, a outra tem que cobrir também. O contrato pode variar em carência, rede de hospitais e coparticipação. O critério médico para autorizar a bariátrica não varia de operadora para operadora.
Quando a negativa diz que "esse plano não trabalha com esse procedimento" ou que "essa cobertura não está no seu contrato", vale desconfiar. Cobertura prevista na lista da ANS não depende de cláusula do contrato.
Os critérios que valem para qualquer plano
Os critérios usados pelos médicos e reconhecidos pelos planos são, em resumo:
- IMC igual ou maior que 40, independente de outras doenças;
- IMC entre 35 e 39,9 associado a comorbidades, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono ou problemas articulares graves;
- tentativa clínica anterior de perda de peso, mesmo sem resultado duradouro;
- idade e outros fatores de saúde que o médico avalia caso a caso.
Se o seu laudo mostra esses pontos, a operadora tem que analisar o pedido pela lista da ANS, e não por uma tabela própria. O artigo sobre os requisitos da bariátrica pelo plano explica o que o laudo precisa dizer em cada item, e o guia sobre quando o plano cobre a cirurgia bariátrica mostra o caminho da indicação até a autorização.
O que muda de plano para plano
Alguns pontos do seu contrato podem variar, e é bom saber quais são:
- a carência, se você entrou no plano há pouco tempo;
- a cobertura parcial temporária, a CPT, se você declarou a obesidade ao contratar;
- a rede de hospitais e cirurgiões credenciados;
- o valor da coparticipação, se o seu contrato prevê esse modelo.
O que não varia é o critério clínico. Nenhuma operadora pode dizer que só cobre bariátrica acima de IMC 45, se a lista fala em 40. Nenhuma pode negar porque você "engordou de novo depois da dieta". O critério é técnico e vale no país inteiro.
Motivos de negativa que se repetem, seja qual for o plano
As negativas seguem um padrão parecido, independente da marca:
- alegar que faltam exames, mesmo quando o laudo já traz o histórico de tentativas de tratamento;
- questionar o IMC, pedindo reavaliação repetida;
- exigir acompanhamento psicológico ou nutricional por um tempo que a norma não pede;
- alegar "ausência de cobertura contratual" para um procedimento que está na lista da ANS.
Se isso aconteceu com você, o primeiro passo é ter a negativa por escrito, com o motivo. Quando você pede essa formalização, a operadora tem 24 horas para entregar. Anote a norma que prevê isso: RN 395/2016. Esse papel é a peça central de qualquer contestação.
O que fazer diante da negativa
Com a negativa escrita em mãos, o passo seguinte é reunir o que prova que você preenche os critérios: laudo do cirurgião com IMC e comorbidades, relatório das tentativas de tratamento clínico, exames das doenças associadas quando existirem.
A partir daí existem dois caminhos. Reclamar de novo com a operadora e pedir nova análise, o que dá ao plano mais um ciclo de resposta e pode custar semanas se você já está com risco de saúde ativo. Ou levar o caso à Justiça pedindo uma decisão rápida, a liminar, para que a cirurgia seja autorizada enquanto o processo corre. O guia sobre o que fazer quando o plano nega a bariátrica compara os dois caminhos.
Levantamento próprio do escritório sobre decisões públicas do Judiciário mostra a cirurgia bariátrica em cerca de 19,2 mil decisões mapeadas. O número mostra que a disputa entre paciente e operadora se repete no país inteiro, e não em um plano específico. Ele não diz quem venceu cada caso.
O que levar para a consulta com o advogado
Se a sua bariátrica foi negada, separe antes de procurar orientação jurídica:
- a negativa por escrito, ou o protocolo e a mensagem, se foi só verbal;
- o laudo do cirurgião com IMC, comorbidades e tempo de tratamento clínico;
- os exames que comprovam as doenças associadas, se houver;
- o comprovante de carência já cumprida, se for o caso.
Com isso em mãos, fica mais fácil mostrar que o seu caso se encaixa no critério nacional, e que a operadora está aplicando uma regra que a lista da ANS não prevê.
Leia também
Perguntas frequentes
Meu plano é regional e pequeno. A regra é diferente?
Não. Toda operadora regulada pela ANS segue a mesma lista de cobertura, seja uma empresa nacional ou uma cooperativa da sua cidade. O tamanho do plano não muda o critério clínico.
O plano pode exigir mais exames do que o médico pediu?
Pode pedir exame complementar para confirmar o seu quadro. O que ele não pode é criar critério que a norma não prevê, como exigir um IMC mais alto do que o da lista da ANS.
Bariátrica por vídeo (laparoscopia) também tem cobertura?
Sim. A lista da ANS inclui a gastroplastia tanto por vídeo quanto pela via aberta. A escolha da técnica cabe ao cirurgião que acompanha o seu caso.
Meu plano é coletivo, por adesão ou empresarial. Muda alguma coisa?
Não muda o critério clínico. Individual, familiar, por adesão ou empresarial seguem a mesma lista da ANS para a bariátrica. O tipo de contrato pode mudar carência e rede, nunca a indicação médica.
Entenda o seu direito antes do plano dizer não
Toda semana, 1 e-mail do Samir explicando em linguagem simples o caminho da cirurgia bariátrica pelo plano. De presente na inscrição: o checklist de documentos em PDF.
Pronto! Você está na lista. 🎉 Baixe aqui o seu checklist em PDF.
Você receberá apenas a newsletter do escritório e pode sair quando quiser, em 1 clique. Política de Privacidade.
Já recebeu a negativa? Ainda está esperando a resposta do plano? Ou só quer saber se o seu caso tem cobertura antes de pedir? Os três momentos têm caminho. Conta a sua situação e receba uma resposta clara.
Quero saber se tenho direito