O plano cobre abdominoplastia quando ela tem função reparadora, comprovada por laudo médico. Se o procedimento é indicado só para melhorar a aparência, a lei permite a negativa. A diferença entre os dois casos está escrita no seu laudo, não no nome da cirurgia.
Isso vale para qualquer abdominoplastia, seja depois de bariátrica, depois de gestação ou depois de grande perda de peso por outro caminho. O que muda a resposta do plano não é a causa do excesso de pele. É o que esse excesso está causando no seu corpo agora.
Quando a abdominoplastia deixa de ser "estética"
Pensa nesses dois cenários lado a lado.
Uma mulher tem uma aba de pele no abdômen que incomoda ao olhar no espelho, mas não causa nenhum outro problema. Outra tem a mesma aba, só que embaixo dela há assaduras constantes, uma infecção de pele que não cicatriza e dor na lombar por causa do peso extra puxando a postura para frente.
A primeira situação tende a ser tratada como estética. A segunda tem nome técnico: função reparadora. É a cirurgia corrigindo um problema de saúde documentado, não só um incômodo visual.
A Lei 9.656/98, no artigo 10, inciso II, permite aos planos excluir da cobertura procedimentos exclusivamente estéticos. A palavra que interessa aqui é "exclusivamente". Se existe indicação médica de tratamento, a exclusão não se aplica.
O que o laudo precisa registrar para mudar essa conta
O laudo é o documento que decide se o seu caso cai no primeiro ou no segundo cenário. Ele precisa descrever, com linguagem clínica e não genérica:
- as lesões de pele existentes hoje: dermatites, assaduras, infecções recorrentes, feridas que não cicatrizam;
- a dor associada, principalmente lombar, e como ela limita suas atividades do dia a dia;
- há quanto tempo esses sintomas se repetem, e o que já foi tentado sem sucesso (pomadas, fisioterapia, mudança de postura);
- a conclusão expressa do médico de que a cirurgia tem indicação terapêutica, não apenas estética.
Frases como "paciente apresenta excesso de pele" sem mais detalhe abrem espaço para a negativa. Frases como "paciente apresenta dermatite de contato recorrente há 8 meses, sem resposta a tratamento clínico, com indicação cirúrgica reparadora" fecham esse espaço. Se você já tem um laudo em mãos e não sabe se ele está completo, vale conferir o que muda o laudo médico numa cirurgia reparadora antes de protocolar qualquer pedido novo.
Se o seu caso é especificamente pós-bariátrica, o STJ fixou um entendimento próprio sobre esse ponto, o Tema 1.069, que trata do excesso de pele como sequela do tratamento da obesidade. Vale a leitura completa sobre abdominoplastia pós-bariátrica e o plano de saúde para entender como esse entendimento é aplicado.
A negativa chegou. E agora?
Pela RN 395/2016, o plano é obrigado a te dar a negativa por escrito, em até 24 horas, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal usado como justificativa. Guarde esse documento, é o primeiro item de qualquer contestação.
A partir daí, existem dois caminhos, e a escolha é sua.
O primeiro é abrir uma reclamação administrativa, chamada de NIP, pela ANS ou pelo próprio plano. Isso obriga o plano a reanalisar o pedido, mas dá a ele um novo prazo de resposta. Se o seu quadro é estável, pode ser um caminho razoável antes de outra medida. Se você está com dor diária ou risco de infecção se agravando, esse novo ciclo de espera costuma custar semanas que fazem diferença.
O segundo caminho é levar o caso à Justiça, com o laudo, a negativa por escrito e os exames que sustentam o quadro. Quando o risco à saúde está bem demonstrado, é possível pedir uma decisão rápida, a liminar, que pode ser analisada em poucos dias.
Reunindo os documentos antes de qualquer passo
Antes de escolher entre reclamar administrativamente ou buscar a Justiça, vale montar o conjunto de documentos completo. Isso evita atraso depois, quando cada semana pesa.
- laudo médico detalhado, como descrito acima;
- fotos datadas da região, se possível;
- registros de atendimentos anteriores relacionados ao mesmo sintoma (dermatologista, fisioterapeuta, ortopedista);
- a negativa do plano por escrito;
- exames que comprovem o excesso de pele e suas consequências.
Um levantamento próprio do escritório sobre bases públicas do Poder Judiciário mostra mais de 4.600 processos relacionados a abdominoplastia distribuídos pelo país, o que indica que esse tipo de negativa é recorrente e que a via judicial é caminho conhecido e usado por quem passa pela mesma situação. Você pode consultar o checklist de documentos para cirurgia reparadora para não deixar nada de fora antes de protocolar.
O plano não nega abdominoplastia porque ela é abdominoplastia. Nega quando o pedido, do jeito que chegou, parece só estético aos olhos de quem avalia. O trabalho é fazer o laudo mostrar o que o espelho não mostra: a dor, a infecção, o problema de saúde que está ali, documentado, esperando resposta.
Leia também
Perguntas frequentes
O plano pode negar a abdominoplastia alegando que é procedimento estético?
Pode negar sim, mas a negativa precisa vir por escrito com o motivo claro. Se o laudo do seu médico descreve dor, assaduras ou infecção de repetição por excesso de pele, você tem argumento para contestar essa negativa.
Abdominoplastia depois de perda de peso sem cirurgia bariátrica tem a mesma cobertura?
O entendimento mais usado pelos planos e pela Justiça foi construído para casos de pós-bariátrica, mas o critério central é o mesmo: existe função reparadora comprovada por laudo, ou não existe. Se você perdeu peso por outro motivo e tem excesso de pele com problema de saúde documentado, o pedido segue o mesmo caminho, com atenção redobrada ao laudo.
Quanto tempo demora para conseguir a cirurgia depois de entrar com ação?
Não existe prazo fixo, cada processo tem seu tempo. Quando há risco à saúde bem demonstrado no laudo, é possível pedir uma decisão rápida da Justiça, a liminar, que pode analisar o caso em poucos dias, mas isso depende das provas que você reúne antes de entrar com a ação.
Preciso reclamar direto com o plano antes de procurar um advogado?
Você pode fazer isso, é uma escolha sua. Reclamar direto com o plano abre um novo prazo de resposta para ele, o que em situação de urgência pode significar semanas de espera adicional antes de qualquer outra medida.
Entenda o seu direito antes do plano dizer não
Toda semana, 1 e-mail do Samir explicando em linguagem simples o caminho da cirurgia reparadora pelo plano. De presente na inscrição: o checklist de documentos em PDF.
Pronto! Você está na lista. 🎉 Baixe aqui o seu checklist em PDF.
Você receberá apenas a newsletter do escritório e pode sair quando quiser, em 1 clique. Política de Privacidade.
Já recebeu a negativa? Ainda está esperando a resposta do plano? Ou só quer saber se o seu caso tem cobertura antes de pedir? Os três momentos têm caminho. Conta a sua situação e receba uma resposta clara.
Quero saber se tenho direito